Dias Melhores...

Dia 19 de novembro de 2013, o ano do Galo, vivi uma das experiências mais bacanas e emocionantes da minha vida: virei papai! Maria Luisa veio ao mundo de parto normal e chegou saudável e linda como a mamãe (graças a Deus). A postagem de hoje tinha tudo para ser sobre essa experiência mágica que muda radicalmente nossas vidas, mas, ao invés disso, vou discutir sobre a medicina atual e os seus caminhos preocupantes.

Ela havia optado pelo parto normal e, felizmente, optou pelo médico certo. Todo o pré natal foi realizado com ele. Todas as dúvidas foram esclarecidas por ele. Toda a insegurança foi se dissolvendo com ele. Todo o processo de trabalho de parto foi conduzido por ele (e não foram poucas horas não – do período de latência até o nascimento foram 27 horas!). Todo o acompanhamento pós-parto foi feito por ele. Em tempos de uma medicina mercantilizada e nivelada pela baixíssima qualidade, ainda existem médicos verdadeiros. O verdadeiro "Dono" do paciente ainda existe. Dr. Henrique faz parte dessa espécie em extinção.

No início do trabalho de parto, ela estava uma "pilha de nervos". Dor, insegurança, incerteza e medo estavam no limite. Marinheiros de primeira viagem, somos absolutamente leigos na arte de domar nossos sentimentos. Eis que surgiu o "domador". A chegada do Dr. Henrique foi uma dose cavalar de tranquilizante para ela e para mim. Ele estava lá e assim ficou até o final. Transbordando confiança, simpatia, disponibilidade, respeito e profissionalismo, o trabalho de parto tornou-se um momento prazeroso.

Desde o início, a opção sempre foi pelo parto mais seguro, independente da via. Óbvio que a indicação precisa definiria a via do parto. Atualmente, isso definitivamente não corresponde a nossa realidade. Correndo tudo bem, com técnica e, principalmente, tempo, a indicação de cesariana é exceção; porém, tornou-se a regra no nosso meio.

O mercado de saúde vem caminhando para o lado errado. Infelizmente, enquadrou a medicina no paradigma capitalista: "tempo é dinheiro". Em saúde, isso é um perigo. Remunerar por produção, sem valorizar a qualidade, nivela nossa profissão por baixo. Todos sabem que medicina não combina com pressa.

Saúde não dá dinheiro. Uma boa consulta clínica e a prevenção não remuneram bem nem o profissional e nem a instituição. As vias de parto são os exemplos clássicos da mercantilização sobrepondo-se as evidências (leia mais na postagem "Vias de Parto"). As melhores práticas não são iguais a lucro tangível. Nada mais saudável do que a gravidez; assim, a gestação é desvalorizada pelo "mercado burro" da saúde. Esse é o motivo do fechamento de inúmeras maternidades. No balanço da saúde, remuneram-se procedimentos e exames altamente tecnológicos. A atenção passou a ser preterida. A medicina despersonalizada, de volume e fraca tecnicamente, tomou conta. Perdemos nossos clientes, nossos fiéis escudeiros em épocas não tão distantes. Hoje estamos sós, fracos e, literalmente, esculachados pelo governo e operadoras.

Outro aspecto intrigante e inexplicável é o fato de um médico com vários anos de experiência e um recém formado serem iguais frente as fontes pagadoras. A remuneração é a mesma. O médico mais experiente se desgasta por não ter sua evolução profissional reconhecida. Uma pequena parte abandona os convênios, mas a maioria acaba entrando no jogo. A baixa qualidade tornou-se uma constante. Não precisamos evocar os cubanos (apesar de ser, terminantemente, contra este programa), nossa medicina também está fraca. Felizmente, temos as gratas exceções que precisam ser valorizadas, nem que seja com um humilde texto de agradecimento.

Após a dilatação adequada do colo do útero, foi realizada a anestesia. A partir daí, tudo correu com extrema tranquilidade. Sentado na cadeira ao lado da cama, vi a cena que não me furtei a documentar e compartilho com vocês abaixo: o trabalho de parto da minha esposa. O Dr. Henrique fazendo a dinâmica uterina com a Camila, anestesiada, em pé e conversando com as amigas via celular. Este é o trabalho de parto na era da tecnologia, porém, sem perder o poder do toque e do afeto do médico.

Malu nasceu as 22:17. Além do sentimento inigualável da paternidade, senti orgulho da minha profissão e esperança em dias melhores. A medicina exercida da forma mais pura, com atenção incondicional, tempo e temperada adequadamente pela tecnologia jamais vai perder o seu espaço. Muito obrigado Dr. Henrique! Você realmente fez a maior diferença e estará sempre nas nossas melhores lembranças.

Febre Nem Sempre é Infecção

     A febre é o sinal de alerta mais conhecido em saúde. Ao primeiro sinal de febre, o desespero é uma constante. Na criança, preocupação; no adulto jovem, virose; no idoso, risco de vida. Na prática clínica diária, o diagnóstico adequado da causa da febre nem sempre é tão simples.

    As viroses são causas muito frequentes, porém, são apenas algumas das mais de duas centenas de doenças que causam febre. A segurança para apenas observar ou encaminhar o paciente para o CTI (Centro de Terapia Intensiva) advém de muito estudo e vivência do bom médico.

    A grande maioria das febres é inofensiva. Nem toda febre é sinal de infecção. As doenças, muitas vezes, são auto-limitadas, ou seja, curam-se sozinhas, apenas com os mecanismos de defesa do organismo. Antibióticos são absolutamente dispensáveis nesses casos. Lembrem-se que a grande maioria das febres não são tratadas com antibióticos. Defendo e valorizo muito a lei que impede a venda de antibióticos sem receita. O uso indiscriminado de antibióticos gera uma seleção bacteriana perigosa. Bactérias multirresistentes são cada vez mais frequentes.

    Os antibióticos estão sendo utilizados, em grande parte, como ansiolíticos para médicos e pacientes, em casos de qualquer suspeita de infecção. O uso do antibiótico gera uma falsa segurança e um relaxamento na busca da verdadeira causa da febre. Saibam que o antibiótico iniciado inadvertidamente pode aumentar a mortalidade em certos casos.

    Na medicina, temos uma entidade denominada Febre de Origem Obscura (FOI). A FOI é um quadro febril mantido sem diagnóstico após uma propedêutica inicial ampla. A FOI é um dos maiores desafios para os clínicos e a sua definição diagnóstica pode demorar meses. A ansiedade pelo uso de antibióticos é escancarada e, raramente, vemos pacientes sem recebê-los.

   Nossa equipe tem uma vasta experiência nesses casos, com diagnósticos raros e bem atípicos. Na FOI, o que mais nos preocupa na condução dos casos é a insegurança da família e do próprio paciente. Geralmente, são pacientes que passam por inúmeros colegas, e já estão inseguros, medrosos e receosos de um diagnóstico grave. Transparecer segurança, interesse, dedicação e paciência são nossas principais chaves. O diagnóstico tem o seu tempo, ora curto, ora longo. Cabe a nós saber conduzir o caso, para que o paciente sinta-se acolhido nesse momento de incertezas.

     Vale ressaltar que, em alguns casos, a febre precisa ser tratada de maneira agressiva e rápida, como no caso do choque séptico (antiga septicemia – termo já não utilizado mais). O médico precisa estar treinado para diferenciar a gravidade do caso e agir com rapidez, segurança e eficiência.

      Resumindo, lembre-se que, ao falarmos que o seu caso trata-se de uma provável virose, saiba que muito estudo e trabalho estão diretamente envolvidos nessa decisão. Como sempre digo, existem bons e maus profissionais, cabe a você reconhecer e valorizar o seu médico. Assim como em qualquer outra situação em saúde, a febre exige confiança e acessibilidade ao seu médico. Desta forma, as chances de definição diagnóstica são bem maiores.

O Prolixo

    Vez por outra, são internados pacientes mais complicados de tratar. Não pela complexidade do caso, mas pelo modo com que eles enxergam o serviço de saúde. Exigentes, ríspidos, desconfiados, imediatistas; enfim, chegam “armados” até os dentes. A grande maioria dos médicos e demais profissionais de saúde fogem desse tipo de paciente ou familiar. A chance de ocorrer algo errado aumenta, exponencialmente, com a falta de jogo de cintura, ou empatia, de ambas as partes.

     Parece brincadeira, mas são desses pacientes e familiares que eu gosto. O desafio de “amansar” as feras é muito custoso, mas é gratificante. Poucos têm paciência e treinamento para perceber as reais necessidades desse tipo de cliente. Na imensa maioria das vezes, o que falta é atenção e vontade de resolver o problema do paciente – digo isso sem medo de errar. Exames demorados, falta de conversa, medicações atrasadas e procedimentos solicitados sem a devida explicação já são mais que suficientes para tirar qualquer um do sério (leia a postagem “O Paciente Chato”).

     Certa vez, internou-se uma paciente com hipercalcemia (aumento dos níveis de cálcio no sangue) para investigação diagnóstica. Inúmeros colegas haviam, simplesmente, se afastado dela, por causa da “chatice”. Nesse caso específico, a senhora era realmente sem educação. Sim, existe paciente mal educado, mas a “chatice” é apenas um mecanismo de defesa.

    Muito bem, do jeito que eu gostava. “Vamos lá amansar a fera...”, pensei inocente. A propedêutica da hipercalcemia exige exames e demora um pouco. Pode significar desde coisas bem simples até graves doenças. Pois então, passávamos no quarto dela todos os dias, duas vezes, eu ou o Renato (que trabalha comigo), junto com os residentes. Zé Olinto, chefe da equipe, não acompanhou esse caso específico. Dificilmente perdemos a paciência com pacientes ou familiares. Quando um perde, o outro sempre consegue contornar a situação.

    Com essa paciente, as coisas estavam mais difíceis que o usual. Apesar da atenção dispensada, ela era muito mal educada, azeda. Entretanto, era questão de honra controlar a situação e resolver o problema dela. Todos os dias eu explicava praticamente a mesma coisa sobre as possibilidades diagnósticas e sobre a necessidade de uma definição para tomarmos a conduta adequada.

     Paciência, tinha de sobra. Quanto ao tempo, fazia questão de deixar a visita por último, até para poder liberar o residente. Não desistiria. Sempre com muita educação e recebendo “patadas” homéricas, continuava explicando tudo detalhadamente, com muita paciência. Durante a corrida usual, o Renato sabia que a prosa era longa e continuava a “corrida de leito”. Geralmente, eu o encontrava uns 5 doentes a frente.

    Em uma quarta feira, estava de plantão no CTI do hospital e o Renato passou nos pacientes. Na quinta, passei novamente e não me esqueci daquela paciente. Cheguei ao quarto e, após as várias perguntas, ainda aguardando alguns exames, expliquei tudo novamente. Terminando, perguntei se restava alguma dúvida. E foi aí que escutei:

-       Dr. Breno, você é muito prolixo. Eu gosto é do Dr. Renato, que é “curto e grosso”.

     Na hora, fiquei meio abobado, tive vontade de xingá-la. Despedi-me,  saí do quarto e me recompus. Claro que perguntei para o Renato o que ele havia faltado para ela no dia anterior.  E essa foi a resposta:

-       O cálcio da senhora está alto no sangue. Estamos procurando a causa, que pode até ser um tumor. Faltam alguns exames e a senhora tem que aguardá-los.

   Renato, com sua experiência, já havia percebido o jeito adequado de tratá-la. Sempre atencioso e com uma paciência de Jó, naquele caso específico, utilizou o jeito correto de transmitir a informação que a paciente precisava ouvir. Ali, aprendi algo que levo comigo. O que é bom para você, não necessariamente é bom para todo mundo. Na medicina, você precisa criar essa sensibilidade para perceber qual a real necessidade do cliente, isso é muito difícil. Inúmeros pacientes não querem detalhes ou informações sobre o seu caso.

     Depois desse episódio, passei a me policiar mais para evitar a prolixidade. Que bom que trabalho em equipe e sigo aprendendo diariamente. Apesar disto, saibam que continuo gostando de cuidar de pacientes e familiares difíceis. O aprendizado é sempre certo.

Troque Exame por Atenção

Alerta: Exames em excesso podem ser prejudiciais a saúde!

     A postagem de hoje é uma homenagem ao Dr. Bernard Lown, médico, inventor do desfibrilador cardíaco e ganhador do Prêmio Nobel da Paz em 1985. Em 1996, ele publicou o livro “The Lost Art of Healing - Practicing Compassion in Medicine” que me inspirou neste texto.

      A tecnologia está avançando muito na medicina moderna. Exames cada vez mais sensíveis e caros surgem a cada dia, porém, a sobrevida dos pacientes não está aumentando proporcionalmente aos custos gerados. A troca de um bom exame clínico por exames complementares é muito mais dispendiosa, arriscada e ineficaz. Infelizmente, a medicina guiada por exames já é uma realidade difícil de ser suplantada.

     Exames excessivos desnecessários transformaram a medicina tradicional. A atenção ao paciente, essência da arte médica, não está ocupando o seu verdadeiro lugar. Os próprios pacientes estão exigindo exames. Esqueceram o que é atenção médica. Exame sem indicação precisa aumenta muito a chance de erro no diagnóstico. Achados casuais, encontrados em exames sem indicação precisa, são muito frequentes. O "overdiagnosis" ou superdiagnósticos estão cada vez mais frequentes e acabam gerando o "overtreatment" ou tratamentos desnecessários e potencialmente arriscados.

    Os exames são complementares a uma boa avaliação clínica. Lembre-se que exame sozinho é igual a nada. Inúmeros pacientes passaram a exigir exames que leram na internet ou em alguma revista, a palavra do médico perdeu força. Os culpados? Nós médicos, claro!

     Outro problema grave (como já disse na postagem sobre Check-up) é a acomodação com exames ditos normais. A falsa sensação de segurança oferecida pelo amontoado de exames complementares normais, tanto para o paciente quanto para o médico, é um risco igual ou maior ao gerado por exames alterados.

     Vocês sabiam que 70% dos diagnósticos corretos em medicina vêm de uma anamnese (conversa entre o médico e o paciente) bem feita? Acrescidos do exame físico e de exames simples (hemograma, urina rotina e eletrocardiograma, por exemplo), estes diagnósticos chegam a 85%!!!! Apenas 5% dos diagnósticos são realizados com exames considerados modernos e caros, tais como ressonância magnética e tomografia computadorizada.

     Não podemos seguir a medicina “americanizada” (cara, muito especializada, sem relação médico-paciente, falida e pouco resolutiva) baseada em muitos exames e pouca conversa. Os americanos são os que mais gastam com saúde e nem por isso têm a melhor expectativa de vida. 

      A sociedade precisa entender que uma consulta médica bem feita vale muito. Não só pela economia que ela gera mas pela sua eficiência também. A figura do bom clínico geral é indispensável. Nossos governantes e a população é que irão escolher qual medicina teremos no futuro: a "americanizada" ou uma medicina centrada no cliente com mais conversa, menos exames, mais racional e efetiva, com a figura do clínico geral gerenciando as avaliações especializadas realmente necessárias?

     Esta postagem é para alertar a todos sobre o seguinte... O que fornece o diagnóstico correto em saúde é a história clínica, o exame físico e exames complementares simples. Valorize o médico que pode lhe oferecer isto, independente de plano de saúde. Quando precisar ir ao médico novamente, ao invés de exigir exames, exija atenção e tempo para uma boa história clínica. Sua saúde agradece!

Dr. Bernard Lown em 2007

O Suspiro da Morte

     Todos aqueles que cuidam de pacientes graves já vivenciaram uma situação semelhante. Paciente grave, sem nenhuma perspectiva de cura, onde a medicina passa a exercer o seu mais nobre valor: o de confortar. Mesmo diante da impotência escancarada, o médico de verdade continua ali, ao lado do paciente e da família, até o derradeiro suspiro.

            Após todo o desengano, agônico e sem nenhuma resposta consciente, eis que de repente ocorre uma melhora significativa e inexplicada. Milagre? Cura? O que aconteceu? Aqueles mais vividos conhecem bem o suspiro da morte.

           O paciente terminal, extremamente grave, sem nenhuma explicação científica, arranja forças para melhorar sua condição clínica temporariamente. Quase sempre, antecedendo o desfecho fatal. Volta a conversar, interage com os familiares, alimenta-se um pouco melhor, aguarda a chegada de um ente querido e, literalmente, despede-se da família e dos amigos pouco antes de evoluir para o óbito.

         Jamais li nada a respeito, mas já vivenciei inúmeros casos. A impressão é que o paciente busca o último fôlego de energia para se despedir.

      Ontem assisti o filme “Os Descendentes”, concorrente ao Oscar, e achei muito interessante. A maneira com que a morte, um tema tão difícil, é abordada, me chamou a atenção. Suave, transparente e até gentil, nos faz pensar e repensar nos reais valores da vida. Recomendo.

         Não recrimino ou desfaço de nenhuma forma de se enxergar o mundo. Simplesmente noto a nossa medicina alopática um pouco seca demais. A imensa maioria dos colegas não valoriza o poder dos sentimentos, da atenção. Existem inúmeras condições inexplicáveis pela medicina tradicional. Não se deve podar as esperanças e as crenças das pessoas e nem duvidar da força de vontade do ser humano. Tenho convicção que são tão importantes, ou mais, que muitos dos nossos remédios.

            Como sempre, o equilíbrio é indispensável. Não acho que pneumonia se trata com reza. A fé, sem dúvida nenhuma, é importante. Não adianta prescrever o remédio certo se o paciente não confia. A receita vai para o lixo. O suspiro da morte não é regra; a presença do médico, ao lado do paciente e da família é.

Idosos: Menos Remédios, Mais Atenção

        Trabalhos recentes associam a utilização de várias medicações ao aumento da mortalidade em idosos. Os mais comuns e perigosos são os utilizados para “tranquilizar” o idoso, os conhecidos neurolépticos.  

  Na medicina atual, a idade vem se tornando apenas um detalhe em muitas ocasiões. A quantidade de idosos independentes vem crescendo muito nos últimos anos. Antigamente, um paciente de 95 anos era algo raríssimo, hoje, em uma única noite de plantão, às vezes, internam-se 2 idosos com mais de 100 anos!

A velhice chega quando a independência se vai, seja ela física ou financeira. Sendo assim, a partir do momento que inicia-se esta dependência, seja aos 70 ou 90 anos de idade, iniciam-se as dificuldades para as famílias e para os velhinhos. Dificuldades financeiras e emocionais de encarar o envelhecimento de uma pessoa querida são, muitas vezes, fatores de desestabilização familiar.

Os cuidados com o idoso são fundamentais para sua qualidade de vida. A população mundial está envelhecendo. O idoso dependente demanda tempo, atenção, carinho, dinheiro e principalmente, paciência. O acompanhamento diário torna-se essencial, porém, extremamente desgastante. A velhice é uma regressão à infância. 

A falta de preparo para encarar a velhice é o principal problema. Os quadros demenciais vêm se multiplicando devido ao aumento da expectativa de vida. A medicina compreende muito pouco este processo e a luta para desacelerar o envelhecimento continua mobilizando bilhões nas pesquisas de novas drogas. A vontade de permanecer eternamente ativo é inerente do ser humano e nós não somos criados para envelhecer.

Acredito que deveríamos encarar a velhice e a grande maioria dos quadros demenciais, obviamente afastando as causas reversíveis, como um processo natural e não como doença. Assim como toda máquina, o ser humano também possui sua vida útil. Alguns duram mais, outros menos. Alguns apresentam “defeitos” mais cedo, precisam de manutenção freqüente e outros “estragam” subitamente. A única certeza é a incerteza do prazo de validade.

Sendo assim, na maioria das vezes, os sedativos e calmantes, deveriam ser oferecidos aos acompanhantes e não aos idosos. Ao invés de 10 gotas de um remédio X, talvez 10 minutos de atenção sejam mais terapêuticos. O idoso, assim como as crianças, precisa é de atenção. 

Daí vem a questão principal: Será que o aumento da mortalidade com o uso dos neurolépticos em idosos está relacionada apenas com a farmacodinâmica? Acredito que não. Frequentemente a utilização dos neurolépticos nos idosos é para facilitar os cuidados. O idoso passa a dormir melhor, torna-se passivo e pára de dar “trabalho”. As doses vão aumentando progressivamente, assim como a introdução de novas medicações. A manipulação das doses é feita pela própria família que desconhece os riscos. Superdosagem e as interações medicamentosas são os verdadeiros vilões desta história. Gradativamente, o idoso torna-se mais dependente, não mais pela simples evolução da doença, mas muitas vezes, pelos efeitos colaterais das medicações. A intoxicação medicamentosa no paciente idoso é muito mais comum do que se imagina. O idoso perde o equilíbrio, a segurança e a independência. Acaba indo para a cama. Quedas, trombose venosa, escaras, disfagia, desnutrição, infecções de repetição e abandono são os verdadeiros vilões que estão diretamente relacionados ao aumento da mortalidade.

Diariamente recebemos pacientes idosos com prostração. Hidratação e suspensão de todas as medicações é a solução em quase todos os casos. A melhora na maioria dos casos é impressionante. 

Tudo bem, mas como fazer para minimizar estes problemas? Simples. Comece a pensar neles desde já, prepare-se psicologicamente e financeiramente para sua velhice. Não adianta dizer que com muito amor não existirão os problemas. Amor não enche barriga e não paga o plano de saúde. O inverso também é verdadeiro. Não adianta ter muito dinheiro, os melhores acompanhantes e o melhor plano de saúde isoladamente. Cultive amizades e valorize sempre sua família. Você irá precisar deles. Cansamos de ver idosos abandonados por suas famílias dentro dos hospitais. Dificuldades sociais para a alta hospitalar tornaram-se uma rotina. A comodidade da internação reflete a comodidade e a falta de preparo da família diante de uma situação muitas vezes certa. O equilíbrio financeiro e psicológico é difícil, mas fundamental, e deve ser buscado sempre. Atenção e dinheiro andam juntos nesta situação.

Não sou contra as medicações neurolépticas desde que usadas com responsabilidade. Sempre que possível, recomendo a retirada. Idoso não combina com remédio, quanto menos melhor. Minha sugestão? Menos remédio e mais atenção!