O Bom Clínico e a Super Especialização

A clínica médica vem retomando sua força dentro da medicina. A especialização é necessária e indispensável; porém, sua banalização tornou-se cara e insustentável para o sistema de saúde. O usuário possui vários médicos especialistas, mas segue sem “dono”. Passou a ter um plano de saúde e não um médico. Isso é muito arriscado e caro.

Na economia atual, onde se busca qualidade a um preço acessível, o Bom Clínico resurge como a melhor alternativa para a sustentabilidade do sistema, em qualquer nível, seja ambulatorial ou hospitalar.

Mas o que seria um Bom Clínico? Para mim, é aquele médico inquieto, medroso, avesso a rotina, estudioso, empático, ciente dos seus limites, resolutivo e com uma boa formação. No Brasil, as boas universidades, as residências credenciadas pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC) e as especializações reconhecidas pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica são as melhores opções na formação adequada do Bom Clínico.

Lembre-se de que o Bom Clínico consegue resolver de 70 a 80% dos problemas de saúde dos seus clientes. Lança mão do que é mais simples e eficaz na medicina moderna, apesar de toda a tecnologia disponível no século XXI: uma boa anamnese e um exame clínico minucioso. O Bom Clínico pode pedir poucos exames, mas bem solicitados e embasados no quadro clínico individualizado do paciente, ao invés de abusar de uma propedêutica extensa e sem significado, fundamentada na falsa proteção do médico e na “vontade” sem justificativa do cliente “bem informado”. Gostaria de enfatizar que existem excelentes Clínicos especialistas também e estes, não raro, são referências em suas áreas.

Concordo plenamente com o MEC sobre a obrigatoriedade da Clínica Médica como pré-requisito para qualquer especialidade clínica. Especialistas sem uma formação mínima de Clínica Médica certamente serão muito mais caros para o sistema e perigosos para os pacientes. É claro, existem exceções.

O profissional que possui uma visão global da situação e do sistema em que está inserido, atualmente, é o mais valorizado no mercado de trabalho, não só na medicina. O Bom Clínico tornou-se um excelente investimento para planos de saúde e hospitais. Felizmente, voltou a figurar como “sonho de consumo” dos usuários do sistema de saúde.

Na medicina preventiva, o Bom Clínico é o cerne do sistema. Resolve a maioria dos casos e encaminha com sensatez e maior precisão ao especialista. Economiza dinheiro utilizando atenção e cumplicidade com o seus clientes.

No âmbito hospitalar, o Bom Clínico aparece como peça indispensável no controle da qualidade do serviço e da segurança dos pacientes. Os mais avançados hospitais do mundo possuem equipes de Clínica Médica (Medicina Interna ou Hospitalistas) fortes e atuantes, sinal de eficiência com economia. A Clínica Médica é o lubrificante das engrenagens das instituições hospitalares, promovendo uma continuidade do cuidado e criando uma referência para o paciente e seus familiares. Centraliza as informações, facilitando o entendimento das condutas e evoluções pelos pacientes e familiares.

Analisando a situação sob as várias visões – do paciente, do médico, da enfermagem, dos familiares e dos gestores –, o Bom Clínico, indiscutivelmente, é a melhor alternativa. Assim como em todas as frentes – ambulatorial, urgência e internação.

Infelizmente, sabemos que esta não é a realidade da maioria dos Clínicos brasileiros. Sucateados e mau pagos, acabam caindo no sistema, que é extremamente cruel. A valorização do Bom Clínico ressurge a partir da nossa atuação direta com os pacientes. O mercado pede, o cliente exige e a boa medicina agradece. Bem vindo de volta, meu Bom Clínico! 

O Prolixo

    Vez por outra, são internados pacientes mais complicados de tratar. Não pela complexidade do caso, mas pelo modo com que eles enxergam o serviço de saúde. Exigentes, ríspidos, desconfiados, imediatistas; enfim, chegam “armados” até os dentes. A grande maioria dos médicos e demais profissionais de saúde fogem desse tipo de paciente ou familiar. A chance de ocorrer algo errado aumenta, exponencialmente, com a falta de jogo de cintura, ou empatia, de ambas as partes.

     Parece brincadeira, mas são desses pacientes e familiares que eu gosto. O desafio de “amansar” as feras é muito custoso, mas é gratificante. Poucos têm paciência e treinamento para perceber as reais necessidades desse tipo de cliente. Na imensa maioria das vezes, o que falta é atenção e vontade de resolver o problema do paciente – digo isso sem medo de errar. Exames demorados, falta de conversa, medicações atrasadas e procedimentos solicitados sem a devida explicação já são mais que suficientes para tirar qualquer um do sério (leia a postagem “O Paciente Chato”).

     Certa vez, internou-se uma paciente com hipercalcemia (aumento dos níveis de cálcio no sangue) para investigação diagnóstica. Inúmeros colegas haviam, simplesmente, se afastado dela, por causa da “chatice”. Nesse caso específico, a senhora era realmente sem educação. Sim, existe paciente mal educado, mas a “chatice” é apenas um mecanismo de defesa.

    Muito bem, do jeito que eu gostava. “Vamos lá amansar a fera...”, pensei inocente. A propedêutica da hipercalcemia exige exames e demora um pouco. Pode significar desde coisas bem simples até graves doenças. Pois então, passávamos no quarto dela todos os dias, duas vezes, eu ou o Renato (que trabalha comigo), junto com os residentes. Zé Olinto, chefe da equipe, não acompanhou esse caso específico. Dificilmente perdemos a paciência com pacientes ou familiares. Quando um perde, o outro sempre consegue contornar a situação.

    Com essa paciente, as coisas estavam mais difíceis que o usual. Apesar da atenção dispensada, ela era muito mal educada, azeda. Entretanto, era questão de honra controlar a situação e resolver o problema dela. Todos os dias eu explicava praticamente a mesma coisa sobre as possibilidades diagnósticas e sobre a necessidade de uma definição para tomarmos a conduta adequada.

     Paciência, tinha de sobra. Quanto ao tempo, fazia questão de deixar a visita por último, até para poder liberar o residente. Não desistiria. Sempre com muita educação e recebendo “patadas” homéricas, continuava explicando tudo detalhadamente, com muita paciência. Durante a corrida usual, o Renato sabia que a prosa era longa e continuava a “corrida de leito”. Geralmente, eu o encontrava uns 5 doentes a frente.

    Em uma quarta feira, estava de plantão no CTI do hospital e o Renato passou nos pacientes. Na quinta, passei novamente e não me esqueci daquela paciente. Cheguei ao quarto e, após as várias perguntas, ainda aguardando alguns exames, expliquei tudo novamente. Terminando, perguntei se restava alguma dúvida. E foi aí que escutei:

-       Dr. Breno, você é muito prolixo. Eu gosto é do Dr. Renato, que é “curto e grosso”.

     Na hora, fiquei meio abobado, tive vontade de xingá-la. Despedi-me,  saí do quarto e me recompus. Claro que perguntei para o Renato o que ele havia faltado para ela no dia anterior.  E essa foi a resposta:

-       O cálcio da senhora está alto no sangue. Estamos procurando a causa, que pode até ser um tumor. Faltam alguns exames e a senhora tem que aguardá-los.

   Renato, com sua experiência, já havia percebido o jeito adequado de tratá-la. Sempre atencioso e com uma paciência de Jó, naquele caso específico, utilizou o jeito correto de transmitir a informação que a paciente precisava ouvir. Ali, aprendi algo que levo comigo. O que é bom para você, não necessariamente é bom para todo mundo. Na medicina, você precisa criar essa sensibilidade para perceber qual a real necessidade do cliente, isso é muito difícil. Inúmeros pacientes não querem detalhes ou informações sobre o seu caso.

     Depois desse episódio, passei a me policiar mais para evitar a prolixidade. Que bom que trabalho em equipe e sigo aprendendo diariamente. Apesar disto, saibam que continuo gostando de cuidar de pacientes e familiares difíceis. O aprendizado é sempre certo.

Currículo Adicto

     O bom currículo pode abrir muitas portas, mas não as mantem abertas. O currículo é apenas um parâmetro de avaliação do profissional. Óbvio que as realizações profissionais prévias são muito importantes, isso é indiscutível; porém, currículo cheio não é sinônimo de boa formação. O que vem acontecendo nas faculdades é que me intriga... Uma compulsão coletiva por currículos abarrotados de “feitos” inúteis para a formação. Claro que é preciso avaliar, de alguma forma, a performance do aluno, mas acrescentar opções mais inteligentes e práticas poderia ser discutido.

      Saber a teoria é tão importante quanto a relação com o paciente. Na faculdade, avaliações de condutas deveriam ser mais frequentes, valorizadas e estimuladas, embora sejam intangíveis. Cabe ao professor equilibrar a formação técnica e a humana, ambas importantes. Nenhuma das duas se esgota nunca. A formação técnica é mais avaliada porque existem fatores tangíveis para mensurá-la, como presença, provas, arguições e trabalhos. A formação humana dificilmente é avaliada e trabalhada, formalmente, durante o curso. O aluno completamente descompensado emocionalmente e “bom de prova” entra, com facilidade, no mercado de trabalho.

     O profissional de saúde precisa aprender a lidar é com gente. Saber escutar, falar na hora certa, ajudar o próximo, reconhecer suas fraquezas, desenvolver a empatia, praticar a paciência e controlar a impulsividade e o imediatismo são bem mais importantes que uma avaliação, na minha opinião. O inverso também é verdadeiro. Conheço inúmeros profissionais excepcionais nas relações interpessoais, mas muito fracos tecnicamente. Esses também não se sustentam. O conhecimento é fundamental para uma prática segura e eficaz.

    A formação humana exige excelentes professores, maduros e experientes. Geralmente, atinge-se esse grau com o tempo. Infelizmente, o Brasil ainda não aprendeu a valorizar os seus professores, em nenhum grau de ensino, seja no maternal ou no doutorado. Formar, manter e valorizar o professor vem se tornando um trabalho cada dia mais difícil. A nossa educação é reflexo direto dos nossos pais, em primeiro lugar, e dos nossos professores. Sucatear a educação é banalizar o futuro.

     O caminho que já está sendo trilhado, pautado na formação técnica excessiva, nos levará, inexoravelmente, para uma sociedade fria, cara e infeliz. Não sentir desconforto com o desconforto próximo é preocupante. Não precisamos humanizar a medicina e sim, a educação das próximas gerações.

     Para finalizar, uma frase do professor Luiz Otávio Savassi Rocha, ilustríssimo patrono da minha turma: "Humanizar a medicina é igual vegetalizar a botânica!"

Banho de Empatia

     “Estava morrendo de frio, o ar condicionado ligado e eu ali deitado em uma cama do CTI, só com uma fralda e um cobertor esgarçado. Havia operado de "nó na tripa" há dois dias. Minha barriga quase explodiu. Ficara uma semana sem obrar e cheguei no hospital quase desfalecendo. O médico nem me olhou direito e já me levou direto para o bloco de operação. Disse que eu tinha septicemia e que se não me operasse eu morreria. Logo eu, que nunca tinha ido no médico. Graças a Deus e ao Dr. Cirurgião, me salvei. Após a cirurgia lá estava eu no CTI.

     Já estava acordado e lúcido, mas não me deixaram ir para a enfermaria por causa de uma tal de acidose. Os médicos ainda precisavam me dar muito soro e acharam mais seguro me manter no CTI. Meu xixi, esmirrado e amarelão, saía por uma sonda que ardia demais. Dor até que eu não estava sentindo muito. O corte da cirurgia já estava bem sequinho.

     De repente, entra a enfermeira... "Bom dia Sr. Xisto! Está na hora do banho!" Não sei de onde ela tirava aquela empolgação. Tubo na goela, sonda, dor, frio, barulho, nada disso me dá tanta agonia quanto a lembrança do tal banho de leito. Como não podia sair da cama, as enfermeiras me davam o banho lá mesmo. Quem já passou por essa desgraça sabe bem do que estou falando. Os que nunca tomaram o "banho de gato" do hospital, não queiram. Sem dúvida, a pior experiência que já passei. Aos 83 anos não pensei que tivesse que passar por aquilo. Tinha até escapado do famoso exame do dedão, mas daquele banho desmoralizante não teve jeito.

     Primeiro tiravam minha roupa sem cerimônia nenhuma. Lá estava eu, pelado, com frio e completamente impotente diante das enfermeiras. Ainda mais eu, que só tinha ficado pelado na frente da minha esposa e, mesmo assim, na meia luz. Apesar da água esquentada, o frio era terrível. Elas conversavam sobre a novela, os filhos e até das paqueras enquanto lavavam minha poupança. Utilizavam uma compressa para limpar tudo, literalmente. Ali eu percebi o quão frágil eu era. Após o término eu já estava sofrendo com o possível banho no dia seguinte. Tomar um banho direito e sozinho era o que eu mais queria durante minha estadia no CTI. Tenho apenas um conselho para vocês, profissionais de saúde: nunca se esqueçam que ali existe um ser humano que pensa, morrendo de medo de morrer, ansioso, frágil e que sofre assim como você.”

     O hospital é um local de trabalho como qualquer outro. A criação de um bom ambiente entre os profissionais vale também para as instituições de saúde. Trabalhamos com pessoas frágeis em momentos, muitas vezes, delicados. Muitas vezes esquecemos que estamos lidando com pessoas. Talvez para aliviarmos a tensão natural do ambiente hospitalar, brincamos uns com os outros, falamos alto e esquecemos que o nosso cliente está logo ali e, geralmente, muito sensível. Comer após ver uma ferida horrorosa, achar uma escara bonita, acostumar com os cheiros, tudo passa a ser normal.

     Precisamos nos policiar dentro dos hospitais constantemente. Isso é função de todos os colaboradores juntos. O bom humor é muito bem vindo, a falta de empatia não. Colocar-se na situação do paciente ou dos familiares e identificar seus sentimentos caracterizam a empatia. Empatia é a característica mais importante de qualquer prestador de serviço. O melhor jeito de aprender é virar paciente. Pergunte para algum colega que precisou se internar um dia. Treine a empatia diariamente, ou então, tome um banho de leito!