O Bom Clínico e a Super Especialização

A clínica médica vem retomando sua força dentro da medicina. A especialização é necessária e indispensável; porém, sua banalização tornou-se cara e insustentável para o sistema de saúde. O usuário possui vários médicos especialistas, mas segue sem “dono”. Passou a ter um plano de saúde e não um médico. Isso é muito arriscado e caro.

Na economia atual, onde se busca qualidade a um preço acessível, o Bom Clínico resurge como a melhor alternativa para a sustentabilidade do sistema, em qualquer nível, seja ambulatorial ou hospitalar.

Mas o que seria um Bom Clínico? Para mim, é aquele médico inquieto, medroso, avesso a rotina, estudioso, empático, ciente dos seus limites, resolutivo e com uma boa formação. No Brasil, as boas universidades, as residências credenciadas pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC) e as especializações reconhecidas pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica são as melhores opções na formação adequada do Bom Clínico.

Lembre-se de que o Bom Clínico consegue resolver de 70 a 80% dos problemas de saúde dos seus clientes. Lança mão do que é mais simples e eficaz na medicina moderna, apesar de toda a tecnologia disponível no século XXI: uma boa anamnese e um exame clínico minucioso. O Bom Clínico pode pedir poucos exames, mas bem solicitados e embasados no quadro clínico individualizado do paciente, ao invés de abusar de uma propedêutica extensa e sem significado, fundamentada na falsa proteção do médico e na “vontade” sem justificativa do cliente “bem informado”. Gostaria de enfatizar que existem excelentes Clínicos especialistas também e estes, não raro, são referências em suas áreas.

Concordo plenamente com o MEC sobre a obrigatoriedade da Clínica Médica como pré-requisito para qualquer especialidade clínica. Especialistas sem uma formação mínima de Clínica Médica certamente serão muito mais caros para o sistema e perigosos para os pacientes. É claro, existem exceções.

O profissional que possui uma visão global da situação e do sistema em que está inserido, atualmente, é o mais valorizado no mercado de trabalho, não só na medicina. O Bom Clínico tornou-se um excelente investimento para planos de saúde e hospitais. Felizmente, voltou a figurar como “sonho de consumo” dos usuários do sistema de saúde.

Na medicina preventiva, o Bom Clínico é o cerne do sistema. Resolve a maioria dos casos e encaminha com sensatez e maior precisão ao especialista. Economiza dinheiro utilizando atenção e cumplicidade com o seus clientes.

No âmbito hospitalar, o Bom Clínico aparece como peça indispensável no controle da qualidade do serviço e da segurança dos pacientes. Os mais avançados hospitais do mundo possuem equipes de Clínica Médica (Medicina Interna ou Hospitalistas) fortes e atuantes, sinal de eficiência com economia. A Clínica Médica é o lubrificante das engrenagens das instituições hospitalares, promovendo uma continuidade do cuidado e criando uma referência para o paciente e seus familiares. Centraliza as informações, facilitando o entendimento das condutas e evoluções pelos pacientes e familiares.

Analisando a situação sob as várias visões – do paciente, do médico, da enfermagem, dos familiares e dos gestores –, o Bom Clínico, indiscutivelmente, é a melhor alternativa. Assim como em todas as frentes – ambulatorial, urgência e internação.

Infelizmente, sabemos que esta não é a realidade da maioria dos Clínicos brasileiros. Sucateados e mau pagos, acabam caindo no sistema, que é extremamente cruel. A valorização do Bom Clínico ressurge a partir da nossa atuação direta com os pacientes. O mercado pede, o cliente exige e a boa medicina agradece. Bem vindo de volta, meu Bom Clínico! 

Febre Nem Sempre é Infecção

     A febre é o sinal de alerta mais conhecido em saúde. Ao primeiro sinal de febre, o desespero é uma constante. Na criança, preocupação; no adulto jovem, virose; no idoso, risco de vida. Na prática clínica diária, o diagnóstico adequado da causa da febre nem sempre é tão simples.

    As viroses são causas muito frequentes, porém, são apenas algumas das mais de duas centenas de doenças que causam febre. A segurança para apenas observar ou encaminhar o paciente para o CTI (Centro de Terapia Intensiva) advém de muito estudo e vivência do bom médico.

    A grande maioria das febres é inofensiva. Nem toda febre é sinal de infecção. As doenças, muitas vezes, são auto-limitadas, ou seja, curam-se sozinhas, apenas com os mecanismos de defesa do organismo. Antibióticos são absolutamente dispensáveis nesses casos. Lembrem-se que a grande maioria das febres não são tratadas com antibióticos. Defendo e valorizo muito a lei que impede a venda de antibióticos sem receita. O uso indiscriminado de antibióticos gera uma seleção bacteriana perigosa. Bactérias multirresistentes são cada vez mais frequentes.

    Os antibióticos estão sendo utilizados, em grande parte, como ansiolíticos para médicos e pacientes, em casos de qualquer suspeita de infecção. O uso do antibiótico gera uma falsa segurança e um relaxamento na busca da verdadeira causa da febre. Saibam que o antibiótico iniciado inadvertidamente pode aumentar a mortalidade em certos casos.

    Na medicina, temos uma entidade denominada Febre de Origem Obscura (FOI). A FOI é um quadro febril mantido sem diagnóstico após uma propedêutica inicial ampla. A FOI é um dos maiores desafios para os clínicos e a sua definição diagnóstica pode demorar meses. A ansiedade pelo uso de antibióticos é escancarada e, raramente, vemos pacientes sem recebê-los.

   Nossa equipe tem uma vasta experiência nesses casos, com diagnósticos raros e bem atípicos. Na FOI, o que mais nos preocupa na condução dos casos é a insegurança da família e do próprio paciente. Geralmente, são pacientes que passam por inúmeros colegas, e já estão inseguros, medrosos e receosos de um diagnóstico grave. Transparecer segurança, interesse, dedicação e paciência são nossas principais chaves. O diagnóstico tem o seu tempo, ora curto, ora longo. Cabe a nós saber conduzir o caso, para que o paciente sinta-se acolhido nesse momento de incertezas.

     Vale ressaltar que, em alguns casos, a febre precisa ser tratada de maneira agressiva e rápida, como no caso do choque séptico (antiga septicemia – termo já não utilizado mais). O médico precisa estar treinado para diferenciar a gravidade do caso e agir com rapidez, segurança e eficiência.

      Resumindo, lembre-se que, ao falarmos que o seu caso trata-se de uma provável virose, saiba que muito estudo e trabalho estão diretamente envolvidos nessa decisão. Como sempre digo, existem bons e maus profissionais, cabe a você reconhecer e valorizar o seu médico. Assim como em qualquer outra situação em saúde, a febre exige confiança e acessibilidade ao seu médico. Desta forma, as chances de definição diagnóstica são bem maiores.

O Prolixo

    Vez por outra, são internados pacientes mais complicados de tratar. Não pela complexidade do caso, mas pelo modo com que eles enxergam o serviço de saúde. Exigentes, ríspidos, desconfiados, imediatistas; enfim, chegam “armados” até os dentes. A grande maioria dos médicos e demais profissionais de saúde fogem desse tipo de paciente ou familiar. A chance de ocorrer algo errado aumenta, exponencialmente, com a falta de jogo de cintura, ou empatia, de ambas as partes.

     Parece brincadeira, mas são desses pacientes e familiares que eu gosto. O desafio de “amansar” as feras é muito custoso, mas é gratificante. Poucos têm paciência e treinamento para perceber as reais necessidades desse tipo de cliente. Na imensa maioria das vezes, o que falta é atenção e vontade de resolver o problema do paciente – digo isso sem medo de errar. Exames demorados, falta de conversa, medicações atrasadas e procedimentos solicitados sem a devida explicação já são mais que suficientes para tirar qualquer um do sério (leia a postagem “O Paciente Chato”).

     Certa vez, internou-se uma paciente com hipercalcemia (aumento dos níveis de cálcio no sangue) para investigação diagnóstica. Inúmeros colegas haviam, simplesmente, se afastado dela, por causa da “chatice”. Nesse caso específico, a senhora era realmente sem educação. Sim, existe paciente mal educado, mas a “chatice” é apenas um mecanismo de defesa.

    Muito bem, do jeito que eu gostava. “Vamos lá amansar a fera...”, pensei inocente. A propedêutica da hipercalcemia exige exames e demora um pouco. Pode significar desde coisas bem simples até graves doenças. Pois então, passávamos no quarto dela todos os dias, duas vezes, eu ou o Renato (que trabalha comigo), junto com os residentes. Zé Olinto, chefe da equipe, não acompanhou esse caso específico. Dificilmente perdemos a paciência com pacientes ou familiares. Quando um perde, o outro sempre consegue contornar a situação.

    Com essa paciente, as coisas estavam mais difíceis que o usual. Apesar da atenção dispensada, ela era muito mal educada, azeda. Entretanto, era questão de honra controlar a situação e resolver o problema dela. Todos os dias eu explicava praticamente a mesma coisa sobre as possibilidades diagnósticas e sobre a necessidade de uma definição para tomarmos a conduta adequada.

     Paciência, tinha de sobra. Quanto ao tempo, fazia questão de deixar a visita por último, até para poder liberar o residente. Não desistiria. Sempre com muita educação e recebendo “patadas” homéricas, continuava explicando tudo detalhadamente, com muita paciência. Durante a corrida usual, o Renato sabia que a prosa era longa e continuava a “corrida de leito”. Geralmente, eu o encontrava uns 5 doentes a frente.

    Em uma quarta feira, estava de plantão no CTI do hospital e o Renato passou nos pacientes. Na quinta, passei novamente e não me esqueci daquela paciente. Cheguei ao quarto e, após as várias perguntas, ainda aguardando alguns exames, expliquei tudo novamente. Terminando, perguntei se restava alguma dúvida. E foi aí que escutei:

-       Dr. Breno, você é muito prolixo. Eu gosto é do Dr. Renato, que é “curto e grosso”.

     Na hora, fiquei meio abobado, tive vontade de xingá-la. Despedi-me,  saí do quarto e me recompus. Claro que perguntei para o Renato o que ele havia faltado para ela no dia anterior.  E essa foi a resposta:

-       O cálcio da senhora está alto no sangue. Estamos procurando a causa, que pode até ser um tumor. Faltam alguns exames e a senhora tem que aguardá-los.

   Renato, com sua experiência, já havia percebido o jeito adequado de tratá-la. Sempre atencioso e com uma paciência de Jó, naquele caso específico, utilizou o jeito correto de transmitir a informação que a paciente precisava ouvir. Ali, aprendi algo que levo comigo. O que é bom para você, não necessariamente é bom para todo mundo. Na medicina, você precisa criar essa sensibilidade para perceber qual a real necessidade do cliente, isso é muito difícil. Inúmeros pacientes não querem detalhes ou informações sobre o seu caso.

     Depois desse episódio, passei a me policiar mais para evitar a prolixidade. Que bom que trabalho em equipe e sigo aprendendo diariamente. Apesar disto, saibam que continuo gostando de cuidar de pacientes e familiares difíceis. O aprendizado é sempre certo.

Ao Final da Residência...

           Hoje estava mexendo nas memórias digitais do meu computador (que são idênticas a memória convencional e até merecem uma postagem depois) e encontrei um discurso que fiz em 2002, ao final da minha especialização de Clínica Médica. Fiquei muito feliz, pois venho mantendo uma certa coerência nesses 11 anos de formado. Minha visão sobre a medicina e a área de saúde em geral segue bem semelhante. Vejam aí...

             “Pois bem, estamos terminando a residência; para alguns, mais uma, para outros, a primeira. O que vem a nossa cabeça quando pensamos em residência? Plantão, claro. A gente emagrece, engorda, xinga a farmácia e dá um plantão; aprende, some dos eternos amigos da faculdade, faz novos grandes amigos, e faz prescrição; xinga enfermeiro, xinga chefe, estressa e dá mais um plantão.

            Hoje, damos mais um passo importante nas nossas vidas profissionais, tendo o privilégio de trabalhar em uma instituição tradicional e de respeito na comunidade médica de Belo Horizonte. O Hospital Felício Rocho nos recebeu com sua estrutura grandiosa e seu corpo clínico excelente, tornando-se uma referência certa e forte nos nossos currículos. Obviamente, o Hospital tem seus problemas; porém, esses são, facilmente, superados pelas suas virtudes. Certamente, todos  nós teremos orgulho em dizer que fizemos nossa residência ou especialização no Hospital Felício Rocho de Belo Horizonte.

            Nesse momento, a lembrança do início torna-se presente: os novos colegas, os preceptores, os enfermeiros, o Hospital, a farmácia, o refeitório e muitos outros. Porém, algo ficará gravado para sempre na memória de todos, como referência dessa fase tão feliz das nossas vidas: O BEEP !!!! Êta aparelhinho malacabado. O Beep, tão querido e estimado por nós, tem o incrível poder de transformar o humor das pessoas. Aquele barulhinho insuportável consegue tirar qualquer um do sério. Reza a lenda que o famoso Beep foi criado em meados de 1939 como técnica de tortura nazista, e ainda hoje é utilizado de maneira bastante eficaz. Ah, e a escolha do barulhinho menos pior... quem já pegou aquele Beep sabe do que estou falando. Pois então, muitos, aqui hoje, estão comemorando não a colação, e sim, o fim do Beep, ou o início de um menos pior. Que alívio, heim?

            Bom, Beep a parte, gostaria de fazer algumas breves considerações a respeito da medicina atual. Primeiro, uma medicina de muita informação e pouca formação, na qual vem ocorrendo uma banalização das coisas simples e comuns, que são tão importantes quanto as complexas. Por exemplo, educação, paciência, caligrafia, humildade e bom humor. Atualmente, um médico bem humorado, paciente, com letra legível e educado, ou seja, básico, é extremamente raro.

            Segundo, uma medicina de muita reclamação e pouca ação. Hoje em dia, o que mais estamos vendo é médico reclamando, seja do colega, seja da instituição em que trabalha, seja dos planos de saúde, seja dos familiares dos pacientes, seja do excesso de trabalho, seja dos enfermeiros, seja do seu time. Reclamar, hoje, tornou-se o principal hobby do médico. De que adianta xingar a má remuneração e se submeter, as vezes, a condições ridículas de trabalho? De que adianta tentar resolver sozinho, se sabemos que o trabalho em equipe é muito mais eficiente? De que adianta apenas criticar a instituição em que se trabalha e não fazer nada para melhora-la? O problema não é falta de tempo, mas sim, comodidade. Sempre foi muito mais fácil criticar que fazer. É necessário descruzar os braços e passar a agir para melhorar.

Terceiro, uma medicina de médicos muito frágeis e desunidos. A prepotência e o choque de egos faz com que os médicos se isolem cada vez mais, enfraquecendo a classe. O trabalho em equipe deve ser valorizado e aprimorado mais e mais em qualquer instituição. Muitas vezes, nós médicos nos julgamos mais capazes e até subestimamos o trabalho dos outros colegas, como enfermeiros e fisioterapeutas; porém, é preciso saber que eles são peças tão fundamentais como o próprio médico. É preciso equilibrar valores e respeitar igualmente desde o faxineiro até o chefe; só assim existirá harmonia e eficiência em uma equipe de trabalho. A limitação não é motivo para desvalorização. O único jeito de atingir objetivos é dividir tarefas, trabalhando junto, respeitando e ajudando cada pessoa a sua volta,  valorizando o sucesso do colega como engrandecimento do grupo, da instituição. Sabemos que os grandes médicos possuem grandes equipes. Ajudar hoje para ser ajudado amanhã.

Um outro aspecto que eu não poderia deixar de mencionar é o auto cuidado. Cuidamos muito bem do próximo e, constantemente, esquecemos de nós mesmos. Vamos trabalhar sim, mas vamos viver também! A vida não é e não pode ser só medicina. Mantenha os amigos da escola, da rua, da família; ao menos você terá outros assuntos, que não medicina, num bate papo informal. Vamos manter nossos hobbies, além das reclamações. Vamos praticar um esporte, ler, escutar uma boa música, ficar mais com a família, jogar conversa fora e namorar mais. A medicina exige muito e o médico precisa estar sempre inteiro para exercê-la da melhor maneira possível; senão, como um doente vai cuidar do outro?

Saibamos, também, que 10 dias de férias não são suficientes para desatualizar ninguém! Torna-se necessário desligar da medicina de vez em quando.

Saibamos que felicidade e bom humor são altamente contagiosos e que são, com comprovação científica, os únicos remédios ótimos para qualquer doença. E o melhor, sem efeitos colaterais!

Tá insatisfeito? Tudo bem, então vai fazer direito, engenharia, vai jogar futebol, sei lá!

Acordou de mau-humor? Tudo bem, mas a enfermeira, o paciente e o seu colega não têm nada a ver com isso. Dê bom dia aos outros, sorria mais.

Vamos praticar uma medicina de maneira saudável e feliz. Com certeza, teremos melhores resultados.

Humildes e eternos aprendizes, iniciamos uma nova etapa!

Obrigado Hospital Felício Rocho!

Adeus Beep!

Sejam todos muito felizes!

Obrigado!

Breno Figueiredo Gomes - Medicina Interna - Dezembro de 2002”

Escutando com os Olhos

“Escuta e serás sábio.

O começo da sabedoria é o silêncio.”

Pitágoras

        Diariamente estaciono meu carro perto do hospital e vou caminhando. Próximo ao Felício Rocho, em Belo Horizonte, existe uma escola muito especial, o Instituto São Rafael. Os transeuntes da Av. do Contorno com Av. Augusto de Lima, frequentemente encontram grupos de jovens com deficiência auditiva conversando em Libras (Linguagem Brasileira de Sinais).

    As conversas são recheadas de gestos, expressões faciais, gargalhadas e uma característica principal, a atenção redobrada com o próximo. Eles, literalmente, escutam com os olhos. Aprendem, desde cedo, a observar, atentamente, seu interlocutor. A intensidade do olhar é impressionante. A percepção da linguagem corporal é, certamente, muito mais aguçada. Sem sons, a atenção precisa ser triplicada na comunicação.

      Ao trazer esta experiência para o nosso cotidiano, vejo que deveríamos aprender muito com os deficientes auditivos. A lição principal: escutar (observar) mais que falar. Esta, sem dúvida alguma, é a principal característica dos mais sábios. Atualmente, conversa-se sem olhar no olho. O comum é ter milhares de “amigos” virtuais e nenhum real. Falta atenção com o próximo e sobra egocentrismo. Olhar de cima tornou-se uma praga nas relações humanas modernas. Informação fácil engordando o ego e emagrecendo o respeito com o próximo.

     Já cansei de dizer neste blog que a comunicação é o calcanhar de Aquiles de qualquer instituição de saúde. Repetindo a frase do saudoso Dr. Júlio Arantes Sanderson de Queiróz, de Aiuruoca-MG: “Repito por falta de imaginação e por convicção”. Precisamos nos comunicar melhor. Conversa virtual é excelente para documentar, mas péssima para resolver as coisas. Mandar um e-mail evidenciando um problema e “lavar as mãos” virou mania. Poucos assumem o problema. Assumir, neste caso, é resolver ou, no mínimo, tentar resolver.

      Tenho certeza que uma conversa “ao vivo” de 3 minutos resolve mais que 30 e-mails. Certa vez, nos deparamos com um problema de faturamento que se arrastava por vários meses. A solução encontrada? Apresentar as duas responsáveis que só se conheciam por e-mail, apesar de trabalharem em salas muito próximas. Em poucos minutos resolveram o problema. A conversa escrita, por mais detalhada e cuidadosa que seja, jamais substituirá a conversa olho-a-olho. Vide as grandes negociações que são seladas sempre com o encontro das duas partes.

       Das conversas silenciosas dos deficientes auditivos tirei duas lições: para aprender não é necessário falar e para se comunicar, efetivamente, é preciso ver.

Comunicação Perigosa

QP,  HMA, AE, HP

BEG, RCR, SS, MVF

ACV, AD, AL, AGU

CVL, BAL, MAPA, TE

DPOC, BIPAP, VNI, ATB

IRpA, TOT, VM, TQT

ALI, SARA, TVP, TEP

CTI, PIA, PVC, BH

HAS, ICo, IAM, PCR

AAS, ICC, BIA, PTCA

CAT, CX, DA, CD

ECO, FEVE, IAo, IM

IRA, AINE, IRC, HD

ITU, SVA, LECO, UTL

US, PSA, RTU, SVD

ESBL, MRSA, BGN, CGP

TV, AESP, TPSV, FV

FA, BAV, EAP, ECG

TCC, HSAE, ACM, PIC

POI, NDN...

      Não entendeu nada? Comece a ler a partir daqui...

     Poderia encher cem páginas de siglas relacionadas a área de saúde. Na verdade apenas peguei algumas de um passômetro do Centro de Terapia Intensiva. Caso você tenha entendido algumas, não se ache bom por isso. Você pode achar que sabe o significado e isso pode ser perigoso. Exemplificando, o que significa PCR? Ninguém é obrigado a saber o  significado de uma sigla. Na sua maioria, inventadas de cabeças nem um pouco criativas e até preguiçosas. Tenho certeza que muitas delas são iguais as utilizadas em outros setores.

     Na era do excesso virtual, da carência afetiva real, das redes sociais e da informação fácil e banalizada, a comunicação continua sendo o maior problema dentro dos hospitais e das grandes corporações. Ao invés de tentar facilitar a comunicação, o excesso de siglas complica ainda mais a transmissão das informações.

     Se nem os médicos entendem todas as siglas, imaginem os demais profissionais envolvidos. A falha de comunicação, na passagem de informações, é um veneno em qualquer processo. Fonte inesgotável de erros totalmente evitáveis. Sigla é um risco constante se todos os envolvidos não souberem o seu significado na ponta da língua.

     As siglas não são exclusividade da área de saúde. Elas são universais. Realmente não entendo porque os seres humanos gostam tanto delas. Preguiça? Economia de tempo? Sei lá. Basta criar uma empresa, entidade ou projeto que logo elas surgem imponentes mas nada criativas.

     Menos siglas e mais informação com qualidade, essa é a proposta e o caminho correto. Impossível extingui-las mas utilizar, de maneira educada, seria muito mais seguro. Em relação a minha pergunta no início do texto, vamos as respostas: PCR pode ser Parada Cardio Respiratória, Reação em Cadeia da Polimerase, Proteína C Reativa e até Projeto Creche das Rosinhas. E aí? Acertou? Vamos valorizar a qualidade na passagem das informações, a segurança dos nossos pacientes agradece!