Dias Melhores...

Dia 19 de novembro de 2013, o ano do Galo, vivi uma das experiências mais bacanas e emocionantes da minha vida: virei papai! Maria Luisa veio ao mundo de parto normal e chegou saudável e linda como a mamãe (graças a Deus). A postagem de hoje tinha tudo para ser sobre essa experiência mágica que muda radicalmente nossas vidas, mas, ao invés disso, vou discutir sobre a medicina atual e os seus caminhos preocupantes.

Ela havia optado pelo parto normal e, felizmente, optou pelo médico certo. Todo o pré natal foi realizado com ele. Todas as dúvidas foram esclarecidas por ele. Toda a insegurança foi se dissolvendo com ele. Todo o processo de trabalho de parto foi conduzido por ele (e não foram poucas horas não – do período de latência até o nascimento foram 27 horas!). Todo o acompanhamento pós-parto foi feito por ele. Em tempos de uma medicina mercantilizada e nivelada pela baixíssima qualidade, ainda existem médicos verdadeiros. O verdadeiro "Dono" do paciente ainda existe. Dr. Henrique faz parte dessa espécie em extinção.

No início do trabalho de parto, ela estava uma "pilha de nervos". Dor, insegurança, incerteza e medo estavam no limite. Marinheiros de primeira viagem, somos absolutamente leigos na arte de domar nossos sentimentos. Eis que surgiu o "domador". A chegada do Dr. Henrique foi uma dose cavalar de tranquilizante para ela e para mim. Ele estava lá e assim ficou até o final. Transbordando confiança, simpatia, disponibilidade, respeito e profissionalismo, o trabalho de parto tornou-se um momento prazeroso.

Desde o início, a opção sempre foi pelo parto mais seguro, independente da via. Óbvio que a indicação precisa definiria a via do parto. Atualmente, isso definitivamente não corresponde a nossa realidade. Correndo tudo bem, com técnica e, principalmente, tempo, a indicação de cesariana é exceção; porém, tornou-se a regra no nosso meio.

O mercado de saúde vem caminhando para o lado errado. Infelizmente, enquadrou a medicina no paradigma capitalista: "tempo é dinheiro". Em saúde, isso é um perigo. Remunerar por produção, sem valorizar a qualidade, nivela nossa profissão por baixo. Todos sabem que medicina não combina com pressa.

Saúde não dá dinheiro. Uma boa consulta clínica e a prevenção não remuneram bem nem o profissional e nem a instituição. As vias de parto são os exemplos clássicos da mercantilização sobrepondo-se as evidências (leia mais na postagem "Vias de Parto"). As melhores práticas não são iguais a lucro tangível. Nada mais saudável do que a gravidez; assim, a gestação é desvalorizada pelo "mercado burro" da saúde. Esse é o motivo do fechamento de inúmeras maternidades. No balanço da saúde, remuneram-se procedimentos e exames altamente tecnológicos. A atenção passou a ser preterida. A medicina despersonalizada, de volume e fraca tecnicamente, tomou conta. Perdemos nossos clientes, nossos fiéis escudeiros em épocas não tão distantes. Hoje estamos sós, fracos e, literalmente, esculachados pelo governo e operadoras.

Outro aspecto intrigante e inexplicável é o fato de um médico com vários anos de experiência e um recém formado serem iguais frente as fontes pagadoras. A remuneração é a mesma. O médico mais experiente se desgasta por não ter sua evolução profissional reconhecida. Uma pequena parte abandona os convênios, mas a maioria acaba entrando no jogo. A baixa qualidade tornou-se uma constante. Não precisamos evocar os cubanos (apesar de ser, terminantemente, contra este programa), nossa medicina também está fraca. Felizmente, temos as gratas exceções que precisam ser valorizadas, nem que seja com um humilde texto de agradecimento.

Após a dilatação adequada do colo do útero, foi realizada a anestesia. A partir daí, tudo correu com extrema tranquilidade. Sentado na cadeira ao lado da cama, vi a cena que não me furtei a documentar e compartilho com vocês abaixo: o trabalho de parto da minha esposa. O Dr. Henrique fazendo a dinâmica uterina com a Camila, anestesiada, em pé e conversando com as amigas via celular. Este é o trabalho de parto na era da tecnologia, porém, sem perder o poder do toque e do afeto do médico.

Malu nasceu as 22:17. Além do sentimento inigualável da paternidade, senti orgulho da minha profissão e esperança em dias melhores. A medicina exercida da forma mais pura, com atenção incondicional, tempo e temperada adequadamente pela tecnologia jamais vai perder o seu espaço. Muito obrigado Dr. Henrique! Você realmente fez a maior diferença e estará sempre nas nossas melhores lembranças.

O Médico Medroso

Ontem estava pensando sobre as melhores qualidades de um médico. Empatia, cumplicidade com o seu paciente, bom humor, conhecimento, letra legível, experiência, tranquilidade e algumas outras já discutidas neste espaço. Subitamente, me veio a cabeça uma qualidade pouco discutida mas indispensável ao bom profissional de saúde: o medo.

Não o medo que trava, inibe e faz errar mas o medo saudável. Aquele de prescrever a dose errada de uma medicação, dos efeitos colaterais, de um diagnóstico errado ou de uma conduta inadequada. O “medo bom” do médico inexperiente mas estudioso e realmente preocupado com o seu paciente. O medo que promove uma atenção muito maior a cerca do caso. As chances de erro diminuem drasticamente. Em medicina, na maioria dos casos, a observação e um tempo a mais para estudar a situação com embasamento científico, são possíveis e salutares. Estudar o caso ao invés de agir intempestivamente geralmente é muito melhor e mais seguro.

Há mais de dez anos venho participando da formação de clínicos gerais no Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, através do programa de residência e especialização médica. O medo dos residentes me deixa muito mais tranquilo. Prefiro o residente medroso ao corajoso. O questionador ao “sabe-tudo”. O estudioso ao passivo.

O primeiro plantão é motivo de muito medo, seja na enfermaria, no pronto-socorro ou na unidade de terapia intensiva. Todos nós, médicos, passamos ou passaremos por isso. Este medo é bom, pode acreditar. Sempre falo para os residentes diante de um plantão ou de uma nova empreitada: “Enquanto vocês estiverem com medo, eu fico tranquilo. Sei que vocês dão conta do recado. Meu medo só aparece quando vocês perdem os seus.”

Vale ressaltar que a função do medo não é limitar e sim, manter a atenção ligada. Os números mostram que a maioria dos processos contra médicos ocorrem após 15 anos da formatura. Isto apenas corrobora o fato de que, o medo gerando atenção, previne o erro médico. O profissional que já atua há mais tempo, ganha experiência e uma confiança perigosa, as vezes excessiva, perde o medo e descuida-se do paciente. A curva apresentada no final desta postagem deixa isto muito claro e demonstra outro fato interessante. A medida que o médico vai ganhando experiência e conhecimento, o medo (estresse) vai voltando e o número de processos volta a reduzir.

Toda mudança gera insegurança e medo. Sair da zona de conforto faz crescer. Novos desafios são essenciais para a vida. Caso você esteja, há muito tempo, sem sentir aquela dor de barriga de ansiedade e medo, reveja seus conceitos. Viver sem medo também é muito estressante.

O “medo bom” promove a procura pelo conhecimento, a atenção redobrada com o paciente e o bom atendimento. Nunca esqueça-se de manter este medo saudável. Cultive-o sempre! O médico com “medo bom” é mais seguro para o paciente. A experiência passa a ser perigosa se ela anula o medo.

Carmen C. Moran, (1998) "Stress and emergency work experience: a non-linear relationship", 

Disaster Prevention and Management, Vol. 7 Iss: 1, pp.38 - 46

Produção Científica Fútil

     A grande maioria da produção científica em saúde é absolutamente fútil. A neurose curricular, já discutida neste blog (Currículo Adicto), gera a publicação de infindáveis artigos com pouquíssima, ou nenhuma relevância científica. “Publicar por publicar” tornou-se uma praxe no meio médico.

   A quantidade tornou-se mais importante que a qualidade na produção científica. Sociedades de especialidades médicas felizes, divulgando, aos quatro ventos, que tiveram mais de quinhentos trabalhos inscritos no último congresso. Destes, pouquíssimos são relevantes. Será que realmente vale a pena valorizar o “publicar por publicar” na medicina?

  Outro fator preocupante é a gigantesca influência da indústria farmacêutica nesta seara da produção científica em saúde. Influência esta, muitas vezes voltada para o lucro e não para os pacientes. As medicações mais pesquisadas são para uso crônico, utilizadas por pessoas que podem pagar e em doenças que não matam agudamente. Depressão, déficit de atenção, dislipidemia e hipertensão são alguns exemplos. Ao contrário das doenças dos pobres, como por exemplo, malária, tuberculose e dengue.

   Alguns valorizam o estudo e o empenho do autor na confecção do trabalho ou pôster, o que realmente é louvável. Na minha opinião, o coordenador da equipe ou os membros mais experientes, deveriam estimular trabalhos e projetos realmente úteis para o dia-a-dia do profissional e da instituição. A publicação de relatos de casos deveria ser unificada em um banco de dados único, mundial e regionalizado, para realmente possuir algum poder científico e epidemiológico.

     Os sites que compilam os trabalhos, realmente significantes, da literatura médica tornaram-se indispensáveis. Valorizo aqueles que gostam de atualização científica constante e chegam a ser até obsessivos compulsivos neste assunto. Sem eles, não separaríamos o joio do trigo.

   Quem nunca teve um monte de artigos científicos para serem lidos? Tenho um colega que, percebendo a montanha dos “não lidos” crescendo desproporcionalmente a dos “lidos”, resolveu o problema de forma simples e objetiva: parou de ler artigo científico. Estuda em livros e em sites confiáveis de compilação científica. Considero uma boa alternativa, principalmente para acadêmicos e residentes.

   Na minha curta carreira como médico, já vi alguns remédios e procedimentos irem do céu ao inferno em um curto espaço de tempo. As mesmas revistas e sociedades que louvam, apedrejam em questão de meses. Todos sabemos que a verdade em medicina é muito lábil. O que é certo hoje poderá ser massacrado no futuro próximo. Seguir os últimos artigos, sem crítica, é garantia de erro. Como já dizia Paulinho da Viola na sua consagrada canção, Argumento: "Sem preconceito ou mania de passado, sem querer ficar do lado de quem não quer navegar. Faça como o velho marinheiro, que durante o nevoeiro, leva o barco devagar."

O Bendito Sistema

      Quem nunca escutou a bendita frase: “O sistema é assim!” Independente da sua origem, seja na computação, na saúde, no direito, na economia, nas relações humanas, sempre teremos um sistema que nos guiará. Nunca consegui definir “o sistema”, mas divagar... 

      Na política, ele é tão forte que corrompe ou esmaga o mais correto dos indivíduos. Alimenta-se da desigualdade entre as pessoas, seja financeira ou intelectual. Conseguir uma mudança do sistema político de uma nação é algo grandioso, trabalhoso, desgastante e que demanda várias gerações. A educação é a única arma conhecida que pode mudar o sistema; porém, o que o mantém vivo, e cada vez mais forte, é a ignorância. Óbvio e ululante que o sistema não vai priorizar a educação, seria um suicídio. 

    

     Na saúde, o sistema engole a boa prática, sustentado pela “elasticidade moral”: condutas inadequadas, tomadas com a consciência tranquila. Atendimentos de péssima qualidade, justificados pelo sistema. “Não adianta ir contra, pois vai morrer de fome.” 

      No serviço público, o sistema é irredutível. Saiu do sistema, não existe. E o pior, não é possível inventar. Lento, burocrático, pouco resolutivo, confuso… sempre foi assim. Quem controla o sistema? Ninguém sabe. Quem inventou o sistema? Ninguém sabe. Quem pode mudar o sistema? Ninguém sabe. Por que precisamos seguir este sistema? Porque sempre foi assim… 

    Na economia, o sistema capitalista reina absoluto, utilizando a desigualdade como mola propulsora e o consumismo como principal combustível. O importante não é ser, é ter. Na minha opinião, um sistema doente e insustentável, que será substituído em breve, por vontade ou por obrigação. 

     O sistema sempre será uma excelente desculpa para aqueles que não sabem ou que não querem resolver um problema. Justifica condutas inadequadas, sem contra argumentação. “Eu sei que é errado, mas faço porque o sistema é assim”. Argumento infalível dos acomodados. Tormento dos questionadores da ordem. 

      Como consertar um sistema? “Resetando” ou dando um “boot”, ele pode voltar menos corrompido e até se consertar. Infelizmente, não temos uma tecla de reiniciar nos sistemas em que estamos incluídos. Novamente, reafirmo que a boa educação vem de casa, com bons exemplos. Quem sabe em umas cinco ou seis gerações, o sistema possa ser, pelo menos, desviado para um caminho menos desigual e mais saudável para todos. O sistema é reflexo das nossas condutas. Segundo Capitão Nascimento, no filme Tropa de Elite, só existem três maneiras de lidar com o sistema: “ou você se omite, ou você se corrompe, ou você vai para a guerra!” E aí? Vamos para a guerra?

Febre Nem Sempre é Infecção

     A febre é o sinal de alerta mais conhecido em saúde. Ao primeiro sinal de febre, o desespero é uma constante. Na criança, preocupação; no adulto jovem, virose; no idoso, risco de vida. Na prática clínica diária, o diagnóstico adequado da causa da febre nem sempre é tão simples.

    As viroses são causas muito frequentes, porém, são apenas algumas das mais de duas centenas de doenças que causam febre. A segurança para apenas observar ou encaminhar o paciente para o CTI (Centro de Terapia Intensiva) advém de muito estudo e vivência do bom médico.

    A grande maioria das febres é inofensiva. Nem toda febre é sinal de infecção. As doenças, muitas vezes, são auto-limitadas, ou seja, curam-se sozinhas, apenas com os mecanismos de defesa do organismo. Antibióticos são absolutamente dispensáveis nesses casos. Lembrem-se que a grande maioria das febres não são tratadas com antibióticos. Defendo e valorizo muito a lei que impede a venda de antibióticos sem receita. O uso indiscriminado de antibióticos gera uma seleção bacteriana perigosa. Bactérias multirresistentes são cada vez mais frequentes.

    Os antibióticos estão sendo utilizados, em grande parte, como ansiolíticos para médicos e pacientes, em casos de qualquer suspeita de infecção. O uso do antibiótico gera uma falsa segurança e um relaxamento na busca da verdadeira causa da febre. Saibam que o antibiótico iniciado inadvertidamente pode aumentar a mortalidade em certos casos.

    Na medicina, temos uma entidade denominada Febre de Origem Obscura (FOI). A FOI é um quadro febril mantido sem diagnóstico após uma propedêutica inicial ampla. A FOI é um dos maiores desafios para os clínicos e a sua definição diagnóstica pode demorar meses. A ansiedade pelo uso de antibióticos é escancarada e, raramente, vemos pacientes sem recebê-los.

   Nossa equipe tem uma vasta experiência nesses casos, com diagnósticos raros e bem atípicos. Na FOI, o que mais nos preocupa na condução dos casos é a insegurança da família e do próprio paciente. Geralmente, são pacientes que passam por inúmeros colegas, e já estão inseguros, medrosos e receosos de um diagnóstico grave. Transparecer segurança, interesse, dedicação e paciência são nossas principais chaves. O diagnóstico tem o seu tempo, ora curto, ora longo. Cabe a nós saber conduzir o caso, para que o paciente sinta-se acolhido nesse momento de incertezas.

     Vale ressaltar que, em alguns casos, a febre precisa ser tratada de maneira agressiva e rápida, como no caso do choque séptico (antiga septicemia – termo já não utilizado mais). O médico precisa estar treinado para diferenciar a gravidade do caso e agir com rapidez, segurança e eficiência.

      Resumindo, lembre-se que, ao falarmos que o seu caso trata-se de uma provável virose, saiba que muito estudo e trabalho estão diretamente envolvidos nessa decisão. Como sempre digo, existem bons e maus profissionais, cabe a você reconhecer e valorizar o seu médico. Assim como em qualquer outra situação em saúde, a febre exige confiança e acessibilidade ao seu médico. Desta forma, as chances de definição diagnóstica são bem maiores.

O Prolixo

    Vez por outra, são internados pacientes mais complicados de tratar. Não pela complexidade do caso, mas pelo modo com que eles enxergam o serviço de saúde. Exigentes, ríspidos, desconfiados, imediatistas; enfim, chegam “armados” até os dentes. A grande maioria dos médicos e demais profissionais de saúde fogem desse tipo de paciente ou familiar. A chance de ocorrer algo errado aumenta, exponencialmente, com a falta de jogo de cintura, ou empatia, de ambas as partes.

     Parece brincadeira, mas são desses pacientes e familiares que eu gosto. O desafio de “amansar” as feras é muito custoso, mas é gratificante. Poucos têm paciência e treinamento para perceber as reais necessidades desse tipo de cliente. Na imensa maioria das vezes, o que falta é atenção e vontade de resolver o problema do paciente – digo isso sem medo de errar. Exames demorados, falta de conversa, medicações atrasadas e procedimentos solicitados sem a devida explicação já são mais que suficientes para tirar qualquer um do sério (leia a postagem “O Paciente Chato”).

     Certa vez, internou-se uma paciente com hipercalcemia (aumento dos níveis de cálcio no sangue) para investigação diagnóstica. Inúmeros colegas haviam, simplesmente, se afastado dela, por causa da “chatice”. Nesse caso específico, a senhora era realmente sem educação. Sim, existe paciente mal educado, mas a “chatice” é apenas um mecanismo de defesa.

    Muito bem, do jeito que eu gostava. “Vamos lá amansar a fera...”, pensei inocente. A propedêutica da hipercalcemia exige exames e demora um pouco. Pode significar desde coisas bem simples até graves doenças. Pois então, passávamos no quarto dela todos os dias, duas vezes, eu ou o Renato (que trabalha comigo), junto com os residentes. Zé Olinto, chefe da equipe, não acompanhou esse caso específico. Dificilmente perdemos a paciência com pacientes ou familiares. Quando um perde, o outro sempre consegue contornar a situação.

    Com essa paciente, as coisas estavam mais difíceis que o usual. Apesar da atenção dispensada, ela era muito mal educada, azeda. Entretanto, era questão de honra controlar a situação e resolver o problema dela. Todos os dias eu explicava praticamente a mesma coisa sobre as possibilidades diagnósticas e sobre a necessidade de uma definição para tomarmos a conduta adequada.

     Paciência, tinha de sobra. Quanto ao tempo, fazia questão de deixar a visita por último, até para poder liberar o residente. Não desistiria. Sempre com muita educação e recebendo “patadas” homéricas, continuava explicando tudo detalhadamente, com muita paciência. Durante a corrida usual, o Renato sabia que a prosa era longa e continuava a “corrida de leito”. Geralmente, eu o encontrava uns 5 doentes a frente.

    Em uma quarta feira, estava de plantão no CTI do hospital e o Renato passou nos pacientes. Na quinta, passei novamente e não me esqueci daquela paciente. Cheguei ao quarto e, após as várias perguntas, ainda aguardando alguns exames, expliquei tudo novamente. Terminando, perguntei se restava alguma dúvida. E foi aí que escutei:

-       Dr. Breno, você é muito prolixo. Eu gosto é do Dr. Renato, que é “curto e grosso”.

     Na hora, fiquei meio abobado, tive vontade de xingá-la. Despedi-me,  saí do quarto e me recompus. Claro que perguntei para o Renato o que ele havia faltado para ela no dia anterior.  E essa foi a resposta:

-       O cálcio da senhora está alto no sangue. Estamos procurando a causa, que pode até ser um tumor. Faltam alguns exames e a senhora tem que aguardá-los.

   Renato, com sua experiência, já havia percebido o jeito adequado de tratá-la. Sempre atencioso e com uma paciência de Jó, naquele caso específico, utilizou o jeito correto de transmitir a informação que a paciente precisava ouvir. Ali, aprendi algo que levo comigo. O que é bom para você, não necessariamente é bom para todo mundo. Na medicina, você precisa criar essa sensibilidade para perceber qual a real necessidade do cliente, isso é muito difícil. Inúmeros pacientes não querem detalhes ou informações sobre o seu caso.

     Depois desse episódio, passei a me policiar mais para evitar a prolixidade. Que bom que trabalho em equipe e sigo aprendendo diariamente. Apesar disto, saibam que continuo gostando de cuidar de pacientes e familiares difíceis. O aprendizado é sempre certo.